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	아니다	가끔(조금) 그렇다	자주(많이) 그렇다
	아니다	가끔(조금) 그렇다	자주(많이) 그렇다
1. 오늘이 몇 월이고, 무슨 요일인지를 잘 모릅니다.
2. 자기가 놔둔 물건을 찾지 못합니다.
3. 같은 질문을 반복해서 합니다.
4. 약속을 하고서 잊어버립니다.
5. 물건을 가지러 갔다가 잊어버리고 그냥 오십니다.
6. 물건이나, 사람의 이름을 대기가 힘들어 머뭇거립니다.
7. 대화 중 내용이 이해되지 않아 반복해서 물어봅니다.
8. 길을 잃거나 헤맨 적이 있습니다.
9. 예전에 비해서 계산능력이 떨어집니다. (예: 물건값이나 거스름돈 계산을 못합니다.)
10. 예전에 비해 성격이 변했습니다.
11. 이전에 잘 다루던 기구의 사용이 서툴러졌습니다. (세탁기, 전기밥솥, 경운기 등)
12. 예전에 비해 방이나 집안의 정리 정돈을 하지 못하십니다.
13. 상황에 맞게 스스로 옷을 선택하여 입지 못하십니다.
14. 혼자 대중교통 수단을 이용하여 목적지에 가기 힘듭니다. (신체적인 문제(관절염)로 인한 것은 제외됨)
15. 내복이나 옷이 더러워져도 갈아입지 않으려고 하십니다.